Historia clínica completa, firmada y lista para imprimir

Resumen del paciente

Antecedentes, diagnósticos, medicamentos y últimas atenciones, resumidos antes de la consulta.

Redacción de notas

Propone una nota estructurada a partir de lo que el profesional escribe.

Codificación CIE-10

Sugiere los diagnósticos a partir de la nota; el profesional los confirma.

Revisión antes de radicar

Revisa que la historia y los soportes estén completos antes de radicar.

Nota de consulta

Motivo de consulta, enfermedad actual, revisión por sistemas, examen físico, diagnósticos por código CIE-10 o nombre, y análisis y plan.

Nota de evolución

Seguimiento del paciente en cada atención, con diagnósticos y plan de manejo.

Nota médica y de procedimiento diagnóstico

Registro de procedimientos diagnósticos o nota médica, según cómo trabaje su institución.

Nota de procedimiento quirúrgico

Descripción del procedimiento y sus hallazgos.

Nota de enfermería

Procedimientos, medicamentos administrados, signos vitales y cuidados. Puede exigir los formularios del día antes de guardar.

Nota de profesionales de apoyo

Para terapeutas, psicología, nutrición y demás profesionales que acompañan la atención.

Nota de salida y epicrisis

Resumen del episodio: diagnósticos, procedimientos, estado al egreso e indicaciones.

Notas administrativas y aclaratorias

Avisos no clínicos sobre el paciente. Las notas firmadas no se modifican: se agregan aclaraciones.

Antecedentes

Patológicos, quirúrgicos, farmacológicos, alérgicos, familiares, ginecológicos y sociales.

Signos vitales

Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, peso, talla, índice de masa corporal y saturación.

Odontograma

Registro gráfico del estado dental para atenciones odontológicas.

Mapa de reflujo venoso

Diagrama interactivo de miembros inferiores que se dibuja en pantalla y queda dentro de la nota, con mediciones y conclusiones.

Se activa según la configuración de su institución.

Atención prenatal

Seguimiento de la gestante en cada control, con su propia impresión.

Antecedentes gineco-obstétricos

Antecedentes ginecológicos, obstétricos y de partos anteriores.

Ecografías

Registro de las ecografías del embarazo.

Peso y talla materno-fetal

Evolución del peso y la talla durante la gestación.

Riesgo y valoración psicosocial

Escala de riesgo psicosocial prenatal y valoración psicosocial.

Paraclínicos

Resultados de laboratorio del control prenatal.

Órdenes ambulatorias y hospitalarias

Medicamentos, laboratorio, imágenes y procedimientos, con su histórico filtrable.

Kits de órdenes

Grupos de órdenes frecuentes que se aplican con un clic.

Incapacidades

Registro de la incapacidad desde la atención.

Consentimientos

Impresos o digitales para firma electrónica, según lo tenga su institución.

Archivos adjuntos

Resultados externos, autorizaciones, fotos y soportes, guardados en Google Drive y enlazados a la historia.

Historias escaneadas

Importación de historias clínicas en papel ya digitalizadas.

Comité técnico-científico (CTC)

Justificación de medicamentos o servicios no cubiertos por el convenio.

Auditoría médica

Revisión de calidad y cumplimiento de la atención.

Ruta integral de atención (RIA)

Planes de tratamiento de varias visitas: se programan, suspenden y facturan por ítem.

Variables de alto costo (CAC)

Registro de variables para la Cuenta de Alto Costo.

Se activa según la configuración de su institución.

Atención domiciliaria

Agenda y registro de atenciones en el domicilio del paciente.

Impresión individual y masiva

Una nota, una atención o lotes completos, con encabezado, datos del paciente y firma.

Exportar historias por entidad

Historias clínicas agrupadas por aseguradora para auditorías y radicación.

Certificados de atención

Certificados con filtros por fecha y documento.

Envío seguro al paciente

El paciente recibe un enlace y descarga sus documentos tras confirmar su documento y un código de un solo uso.

Plantillas de texto

Cada profesional guarda sus textos frecuentes y los inserta en la nota.

Formatos a la medida

Los formatos de su especialidad, creados por su institución una vez y usados en cada atención, con los datos RIPS obligatorios.

Médico transcriptor

Registro de notas en nombre de otro médico, dejando constancia de quién transcribe.

Cambios sin guardar

Un aviso impide salir de la nota con información pendiente.

Guardar y firmar

Cada nota queda firmada por el profesional al guardarse.

Histórico de atenciones

Todas las atenciones y notas del paciente, por fecha, tipo y profesional.